Tulisan ini terinspirasi dari hasil diskusi dengan beberapa orang rekan saat sore hari minum teh bersama penulis di rumah salah seorang rekan penulis. Beberapa diantaranya kebetulan menduduki jabatan struktural di suatu Satuan Kerja Perangkat Daerah  (bukan rumah sakit daerah) yang kebetulan mampir, dan akhirnya bertemu penulis dan rekan-rekan penulis, sampai akhirnya tercetus pertanyaan dari salah satu rekan tersebut, apa pengaruh Peraturan Pemerintah No 18 tahun 2016 tentang Organisasi Perangkat Daerah terhadap struktur organisasi pelayanan public? Khususnya rumah sakit daerah ?

Sebelum membahas hasil diskusi minum teh sore hari tersebut, penulis akan mengurai arti judul tulisan ini. Hegemoni menurut kamus Wikipedia pada awalnya merujuk pada dominasi (kepemimpinan) suatu negara-kota Yunani terhadap negara-kota lain, dan berkembang menjadi dominasi negara terhadap negara lain. Ahli politik Antonio Gramsci mengembangkan makna awal tersebut, untuk merujuk pada dominasi suatu kelas sosial terhadap kelas sosial lain dalam masyarakat melalui hegemoni budaya. Hegemoni juga merupakan suatu bentuk kekaisaran yang mengendalikan negara-negara bawahannya dengan kekuasaan (persepsi bahwa ia dapat memaksakan tujuan politiknya), dan bukannya dengan kekuatan (tindakan fisik langsung untuk memaksakan tujuan politiknya). Arti hegemoni sesuai Kamus Besar Bahasa Indonesia online berarti pengaruh kepemimpinan, dominasi, kekuasaan, dan sebagainya suatu negara atas negara lain (atau negara bagian).

Jabatan struktural adalah suatu kedudukan yang menunjukkan tugas, tanggung jawab, wewenang, dan hak seorang PNS dalarn rangka memimpin suatu satuan organisasi Negara (Peraturan Kepala BKN No : 35 tahun 2011 tentang Pedoman Penyusunan Pola Karier PNS halaman 6).

Jadi, terjemahan bebas hegemoni jabatan struktural adalah pengaruh dominasi dari PNS yang memimpin suatu satuan organisasi Negara terhadap bawahannya melalui kekuasaan. Hegemoni jabatan struktural di rumah sakit daerah bisa diartikan sebagai pengaruh dominasi dari PNS yang memimpin suatu rumah sakit daerah terhadap pegawainya melalui suatu kebijakan (kebijakan kesehatan atau non kesehatan). 

Dalam UU Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah yang merupakan perubahan atas UU Nomor 32 Tahun 2004 secara eksplisit pada Pasal 209 Ayat (2) yang berbunyi bahwa Perangkat Daerah kabupaten/kota terdiri atas  Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Inspektorat, Dinas, Badan dan Kecamatan. Hilanglah sudah Lembaga Teknis Daerah (LTD) sebagai induk kelembagaan rumah sakit daerah.

Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah pada Pasal 21 yang secara substansi menyatakan bahwa terdapat Unit Pelaksana Teknis Dinas Daerah provinsi di bidang kesehatan berupa rumah sakit Daerah provinsi sebagai unit organisasi bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja secara profesional. Disinilah berakhirnya riwayat Lembaga Teknis Daerah yaitu RSD dan berubah bentuk menjadi UPTD dibawah Dinas Kesehatan Provinsi. Inilah kisah “lenyapnya” entitas Rumah Sakit Daerah sebagai sebuah lembaga langsung dibawah Kepala Daerah dan berubah menjadi “hanya” sebuah unit dibawah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.

Perubahan Organisasi RSD 
Pasal 21 ayat 3 PP Nomor 18 Tahun 2016 mengandung dua kata kunci pokok yaitu RSD sebagai Unit Organisasi bersifat FUNGSIONAL dan Unit Layanan yang bekerja secara PROFESIONAL. Artinya, secara kelembagaan atau organisasi bersifat fungsional dan setiap unit layanan akan memberikan layanan secara profesional. Selama inipun sebenarnya RSD dijalankan oleh para profesional yang bekerja berdasarkan standar tata kelola klinis, sehingga tidak ada perubahan yang bermakna. Namun, dari sisi organisasi atau kelembagaan mengalami perubahan yang sangat fundamental dari yang sebelumnya adalah LEMBAGA yang dilaksanakan oleh para pejabat STRUKTURAL (eselon) dalam menjalankan tata kelola rumah sakit berdasarkan kelas rumah sakit sebagaimana diatur pada PP Nomor 41 Tahun 2007. Tetapi, saat ini berubah menjadi UNIT yang bersifat FUNGSIONAL. Pada penjelasan Pasal 21 PP Nomor 18 Tahun 2016 ini, disebutkan bahwa yang dimaksud dengan ”unit organisasi bersifat fungsional” adalah unit organisasi yang dipimpin oleh PEJABAT FUNGSIONAL. Kesimpulannya adalah Unit Layanan TIDAK mengalami perubahan, namun Unit Organisasi (lembaga) mengalami perubahan dari STRUKTURAL menjadi FUNGSIONAL. Secara sederhana diterjemahkan bahwa di RSD tidak ada lagi pejabat struktural (eselon) dan hanya diisi oleh para pejabat fungsional dan pelaksana fungsional layanan secara profesional. Terjemahan penulis ini, mungkin masih bersifat premature, karena belum diterbitkannya Peraturan Presiden tentang Rumah Sakit Daerah, sebagaimana disebutkan dalam PP no 18 tahun 2016 pasal 65 ayat 3 yang berbunyi: (1) Unit pelaksana teknis dinas Daerah provinsi kelas A pada dinas terdiri atas 1 (satu) sub bagian tata usaha dan terdiri atas paling banyak 2 (dua) seksi serta kelompok jabatan fungsional. 

(2) Unit pelaksana teknis dinas Daerah provinsi kelas B pada dinas terdiri atas 1 (satu) sub bagian tata usaha dan kelompok jabatan fungsional. (3) Susunan unit pelaksana teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak berlaku bagi unit pelaksana teknis yang berbentuk satuan pendidikan dan rumah sakit.

Karena bisa saja rumah sakit daerah tetap dipertahankan struktur eselonering IIIa/ IIIb atau eselon IV dengan jumlah yang lebih banyak. Jadi, kita simpan bahan diskusinya sampai ada Peraturan Presiden yang terbaru mengenai struktur organisasi rumah sakit daerah.

Pada Pasal 21 PP Nomor 18 Tahun 2016 merupakan penegasan dari berubahnya RSD, dimana disebutkan bahwa RSD dipimpin oleh Direktur Rumah Sakit Daerah Provinsi yang merupakan dokter dengan jabatan fungsional (pasal 94), bersifat otonom dalam penyelenggaraan tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis serta menerapkan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum Daerah (PPK-BLUD).

Masih pada Pasal 21 PP Nomor 18 Tahun 2016 bahwa Rumah Sakit Daerah  Provinsi dalam penyelenggaraan tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis dibina dan bertanggung jawab kepada Dinas Kesehatan Provinsi melalui penyampaian laporan kinerja rumah sakit kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi. Ketentuan lebih lanjut mengenai organisasi dan tata hubungan kerja Rumah Sakit Daerah Provinsi akan diatur dalam Peraturan Presiden. Artinya, masih harus menunggu perangkat hukum turunan lagi yaitu Peraturan Presiden (Perpres) tentang organisasi dan tata hubungan kerja di RSD.

Apakah sampai disini ada masalah? Pendapat penulis, TIDAK ada masalah. Memang sangat wajar timbul kegusaran dan kegelisahan para pejabat struktural di RSD yang terancam akan kehilangan jabatan strukturalnya, namun jika dirasakan dan direnungkan sebetulnya memang lebih baik pejabat pengelola RSD adalah NON-ESELONISASI. Karena pejabat pengelola RSD yang ESELON sangat rawan dengan kepentingan politis local, dan secara beban moral akan banyak terlibat dalam hal-hal yang bersifat non substansial rumah sakit, terutama direktur misalkan lebih sering harus mengikuti atau menghadiri kegiatan-kegiatan seremonial ketimbang fokus dan konsentrasi terhadap masalah-masalah substansial pelayanan publik rumah sakit. Bagaimanapun juga lembaga RSD harus independen dan otonom dalam melaksanakan tata kelola rumah sakit tanpa adanya campur tangan kepentingan lainnya, tapi semata-mata hanya demi menjalankan roda organisasai RSD secara profesional. 

PP No 18 tahun 2016 sedikit banyak telah menganut konsep NPM (New Public Management) dari negara Inggris dimana lahir akibat ketidakpuasan publik terhadap pelayanan yang mempunyai beberapa doktrin antara lain (Celine Santoso,Materi Ringkas NPM,Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya:2012): 1) Fokus utamanya pada aktivitas manajemen, penilaian kinerja dan efisiensi, bukan pada kebijakan; 2) Memecah birokrasi publik ke dalam agensi-agensi (unit-unit) dibawah yang terkait langsung dengan pemakai pelayanan; 3) Pemanfaatan ‘pasar-semu’ dan ‘kontrak kerja’ untuk menggalakkan persaingan; 4) Pengurangan anggaran pemerintah; 5) Penggunaan gaya manajemen yang lebih menekankan pada sasaran akhir, kontrak jangka pendek, insentif anggaran, dan kebebasan melaksanakan manajemen.

Jadi, rumah sakit secara hakiki memang organisasi yang dibentuk dalam rangka pelayanan,  bukan organisasi murni birokrasi ala Weber, dimana menganut kepemimpinan terpusat. Jabatan struktural tidak perlu terlalu banyak atau bahkan tidak diperlukan, karena justru akan memperlambat fleksibilitas pelayanan, sebab program yang dibuat harus melewati beberapa pejabat struktural. Beberapa rumah sakit daerah justru menurun kinerjanya setelah dinaikkan eselonnya, dikarenakan rantai birokrasi menjadi terlalu panjang dan berbelit-belit, sementara anggaran belanja pegawai menjadi bertambah lantaran harus memberi tunjangan. Hal tersebut diperparah dengan belum adanya peraturan dari kepala daerah tentang Tata Kelola Audit Kinerja bagi organisasi pelayanan publik seperti rumah sakit daerah.

Arti Tugas Tambahan
 
Muncul persoalan lagi, sebagaimana Pasal 94 Ayat (9) yang selengkapnya berbunyi “Kepala unit pelaksana teknis daerah provinsi yang berbentuk Rumah Sakit Daerah Provinsi dijabat oleh dokter atau dokter gigi yang ditetapkan sebagai pejabat fungsional dokter atau dokter gigi dengan diberikan TUGAS TAMBAHAN”. Pada penjelasan Pasal 94 Ayat (9) disebutkan bahwa yang dimaksud dengan “pejabat fungsional dokter atau dokter gigi” adalah termasuk dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang menduduki jabatan fungsional dokter dan dokter gigi.

Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia online definisi tugas adalah yang wajib dikerjakan atau yang ditentukan untuk dilakukan; pekerjaan yang menjadi tanggung jawab seseorang; pekerjaan yang dibebankan. Sedangkan definisi tambahan adalah lampiran susulan atau pelengkap, sehingga secara bebas bisa diartikan TUGAS TAMBAHAN (hukumnya Sunah) adalah hanya merupakan tugas pelengkap disamping adanya TUGAS POKOK/UTAMA (hukumnya wajib). Dalam bahasa sederhana, hanya merupakan tugas sambilan dan yang namanya sambilan, maka boleh dilaksanakan sambil lalu atau disela-sela melakukan tugas utama. Sehingga seorang dokter atau dokter gigi yang ditunjuk menjadi Direktur RSD akan menjalankan tugas sebagai direktur “disela-sela” tugas utamanya sebagai pegawai fungsional yaitu memberikan pelayanan kepada pasien. Misalkan, seorang dokter akan memberikan pelayanan kepada pasien dari pukul 08.00 WIB sampai dengan 12.00 WIB lalu setelah pukul 12.00 WIB baru akan menjalankan fungsi sebagai direktur sebelum pulang. 

Teori dasar manajemen rumah sakit menyatakan bahwa rumah sakit itu adalah unik dan sangat spesifik, sebuah instansi yang serba padat dan tingkat kompleksitas masalah, dinamika dan aktivitas yang sangat tinggi. Banyaknya ilmu dan teknologi yang ada di RS menjadikan RS sebagai organisasi yang padat ilmu, padat teknologi dan padat modal. Banyaknya jenis tenaga fungsional dengan berbagai keahlian dan kompetensinya menjadikan rumah sakit organisasi padat karya yang pada ujungnya akan terjadi padat kepentingan, padat masalah dan padat konflik. Semunya serba padat, karena memang sangat unik dan spesifik tempat berkumpulnya berbagai macam keahlian, teori, teknologi, alat kesehatan dan sebagainya. Sehingga rumah sakit merupakan satu-satunya organisasi dengan tata kelola yang terpisah yaitu Tata Kelola Rumah Sakit dan Tata Kelola Klinis, sehingga dibutuhkanlah sebuah Peraturan Dasar Internal Rumah Sakit atau Hospital By Law (HBL) dan Pola Tata Kelola Rumah Sakit.

Sungguh sangat komplek dan rumit mengelola manajemen rumah sakit, karena harus menjalankan tata kelola rumah sakit (layanan) dan tata kelola klinis (asuhan pasien) secara paralel dan sinergis. Menyederhanakan dan menganggap enteng mengelola rumah sakit adalah sebuah kesalahan yang sangat fatal dan pikiran yang absurd. Banyak pihak eksternal rumah sakit yang beranggapan bahwa mengelola rumah sakit itu mudah dan sederhana, namun ketika sudah ikut masuk ke dalam jajaran pengelola manajemen rumah sakit baru menyadari bahwa begitu rumit dan sulitnya, tidak seperti yang dibayangkan sebelumnya. Setiap hari selalu muncul persoalan dan masalah baru yang menuntut penyelesaian secara cepat dan tepat, karena menyangkut nyawa dan keselamatan serta mencegah kecacatan.

Begitu komplek dan rumitnya mengelola rumah sakit sampai-sampai perlu dibuatkan aturan-aturan hukum khusus (lex specialist) seperti PPK-BLU/BLUD, pengecualian dalam proses pengadaan  barang/jasa dan lain sebagainya. Dari aspek perencanaan anggaran dan keuangan begitu kompleksnya, karena secara PPK-BLUD harus menyusun Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA), namun dalam pelaporan ke pemerintah daerah tetap menggunakan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA). Belum lagi pelaporan akuntansi keuangan yang berdasarkan Permendagri Nomor 61 Tahun 2007 tentang PPK-BLUD harus menggunakan model accrual based berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan (SAK). Akan tetapi, alam memberikan laporan kepada pemerintah tetap menggunakan Standar Akuntansi Pemerintah (SAP) yang dulu masih bersifat cash based (kini sudah mulai mengarah ke accrual based semua).

Proses pengadaan barang dan jasa (PBJ) menjadi persoalan tersendiri, ketika satu kaki harus tetap mengacu pada Perpres 54 Tahun 2010 dan perubahan-perubahannya dan disisi lain secara PPK-BLUD diperbolehkan tidak mengikuti aturan tersebut, dengan catatan harus menyusun dan menetapkan aturan tersendiri sebagai pedoman. Cukupkah masalah hanya itu? Tidak, masih ada persoalan mekanisme distribusi jasa pelayanan yang selalu menjadi polemik dan memicu konflik antar profesi, karena belum adanya ketentuan yang tetap dan mengikat sebagai payung hukumnya. Persoalan lainnya adalah terkait dengan pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh BPJS Kesehatan, dimana rumah sakit harus melaksanakan kendali mutu dan kendali biaya agar tidak terjadi “defisit” tanpa meninggalkan kualitas layanan atau memberikan layanan yang sub-standar. Belum lagi permasalahan pencatatan aset dan barang milik negara (BMN) atau milik daerah, persoalan stok dan inventori (persediaan) yang seringkali terdapat perselisihan data ketika dilakukan audit.

Semua hal-hal tersebut di atas barulah sebatas persoalan pada kutub tata kelola rumah sakit, belum merambah pada kutub tata kelola klinis yang kesemuanya itu harus memenuhi Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dan juga standar jaminan mutu (quality insurrance) yaitu AKREDITASI yang telah menjadi pra-syarat wajib dalam menjalankan kerjasama pemberian layanan kesehatan program JKN dengan BPJS Kesehatan maupun pada saat pengurusan atau perpanjangan ijin operasional rumah sakit. Semua itu akan dijalankan hanya sebagai TUGAS TAMBAHAN saja. Dijalankan sebagai TUGAS UTAMA saja tidak akan pernah selesai, karena masalah datang silih berganti, apalagi hanya merupakan tugas tambahan.

Beberapa RSD saat ini, telah menjadi pusat pendidikan fakultas kedokteran dan masuk dalam kategori RS Kelas A. Dapat dipastikan akan jauh lebih kompleksnya persoalan-persoalan yang ada menuntut profesionalisme pengelolaanya, dengan begitu banyak ragam dan jenis aktivitas sehari-hari. Penulis  sulit membayangkan rumah sakit daerah sebesar RSUD Dr. Soetomo Surabaya  dipimpin oleh seorang dokter spesialis  dengan jabatan fungsional dan mendapat tugas tambahan sebagai direktur. Sulit memikirkan bagaimana RS. Dr. Moewardi Surakarta dipimpin oleh seorang dokter spesialis dengan jabatan fungsional dan hanya sesekali berperan sebagai direktur. Sungguh saya kesulitan membayangkan dan memikirkannya. Jadi, mengamanatkan dokter fungsional sebagai direktur hanya sebagai tugas tambahan saja, merupakan sebuah kesalahan substansial yang sangat fatal. (sumber: UU No 32 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, PP No 18 tahun 2016 tentang Perangkat Daerah.